什么是失眠?主要以入睡困难、睡眠维持障碍和早醒为表现。失眠是一种主观体验,失眠者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满意,影响日间功能。怎么诊断失眠?失眠有如下量化指标:1.入睡时间>30分钟;2.夜间觉醒次数为2次或凌晨早醒;3.睡眠质量下降;4.总睡眠时间少于6小时;5.日间功能障碍,如头晕、乏力、工作效率低下等。亲爱的您,失眠了吗?符合指标吗?失眠的治疗治疗失眠的基本目标:改善睡眠质量,增加有效睡眠时间,消除由失眠带来的日间功能损害。1.睡眠卫生教育日出而作,日落而息。养成良好的睡眠习惯,遵循人类的基本生理功能。2.药物治疗因该类药物的服用,需要在医生的指导下规范化服用,所以需要到失眠门诊就诊,按医嘱服药。保健品没有明确的治疗效果,不推荐使用。3.非药物治疗目前通常被大家使用的方法有饮食疗法、芳香疗法、按摩、光照疗法等。因缺乏令人信服的随机对照试验证据,因此效果不明确,不推荐在医疗机构开展。针灸、推拿经过多年临床治疗,有明确效果。大量的临床试验显示,重复经颅磁刺激通过低频(频率低于1Hz)刺激Cz后1cm处可以诱发与自然慢波相似的高幅度睡眠慢波,其可加深睡眠和增强EEG慢波活动,从而帮助进入更长时间舒适的睡眠。该治疗无创、无毒副作用,在广大失眠患者中获得好评。本文系郭小双医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肌萎缩性侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是脊髓前角细胞、脑干运动神经核与锥体束同时受累,以上、下运动神经元损害并存为特征的慢性变性疾病。临床表现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩,是成人运动神经元病最常见的类型。呈全球性分布,患病率为4 ~ 6/10万,年发病率为0.4-1.76/10万,死亡率为2/10万。一、病因及发病机制遗传因素: ALS的病因及发病机制不清。国外文献统计,5% ~ 10%的ALS患者为家族性肌萎缩性侧索硬化( familial amyotrophic lateral sclerosis,FALS),家族性成年型ALS的遗传方式为常染色体显性遗传,可有外显不全现象,青年型为常染色体显性或隐性遗传。目前,认为病变部位可能有不能复制和转录的DNA积聚,最终导致神经代谢功能异常及神经元坏死,异常DNA产生可能由于缺乏某种DNA修复酶。最近研究发现,部分常染色体显性遗传FALS 与铜锌超氧化物歧化酶(Cu/Zn SOD)基因点突变导致自由基过氧化损伤有关,FALS患者红细胞中Cu/ Zn SOD活性降低,目前巳将FALS基因定位于21号染色体长臂Cu/Zn SOD基因内21q22. I -22.2, Cu/ Zn SOD可使体内过量的过氧化物阴离子(O2-)转变为O2和H2O2,清除自由基,保护细胞。但大多数MND病例为散发性,未见与遗传因素有关。免疫因素: 近年研究表明,ALS的发病可能有免疫机制参与,证据是:MND患者血清中曾检出多种抗体和免疫复合物,如IgC、IgM抗体、抗甲 状腺原抗体和GM1抗体等,外周血及脑脊液可检出抗神经元结构组分抗体,脑脊液中抗体水平高于血清;ALS患者的血清对培养神经元有毒性作用,ALS患者的脊髓及皮层运动神经元有IgG和补体C4及C3过量聚集,ALS上、下运动神经元中存在IgG,ALS常伴自身免疫病和副蛋白质血症等。ALS细胞免疫异常病例尸检可见脊髓及运动皮层大量小胶质细胞或增生的星形细胞,脊髓前角及血管周围T淋巴细胞浸润,肌肉活检可见T细胞及巨噬细胞激活。用牛脊髓前角匀浆免疫豚鼠可导致实验性自身免疫性灰质病,表现为上、下运动神经元损害症状,肌电图失神经改变,脊髓及运动皮层运动神经元数目减少及散在脱髓鞘,血中可检出高滴度抗运动神经元抗体,神经-肌肉接头处及运动神经元胞浆中存在IgG抗体,类似人类ALS。Smith等报道了 48例ALS患者,36 例血清检出抗L-型电压门控性钙通道(voltage-gated calcium channels, VGCC)抗体,抗体反应与 ALS 的 病程进展呈正相关,可导致VGCC电生理改变,VGCC是三种(α,β,γ)亚单位构成的复合体,α亚单位又分α1及α2,α1亚单位形成的钙通道是最重要的结构;抗VGCC抗体IgG具有相对特异性,主要与α1亚单位结合,在Lambert-Eaton综合征VGCC-IgG结合于α1和β亚单位;Llinas研究表明,P型钙 通道存在于运动神经元轴突末梢,IgG能通过延长P 型钙通道开放时间增加内部电流,导致神经元损伤。但目前尚无这些抗体以运动神经元为靶细胞的证据,认为MND不属于免疫神经病范畴。中毒因素: 有报告认为本病与植物毒素及重金属中毒有关,如木薯中毒或摄入过多铝、锰、铜和硅等元素,可能影响CNS细胞正常代谢,引起退行性变。有学者提出,兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子减少、微量元素缺乏或堆积可能参与ALS的发病,但缺乏直接证据。神经元去极化时间延长或过度去极化可引起兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用,造成细胞溶解,被认为是诱发ALS的原因之一。近年来分子生物学技术发现某些神经递质生物合成酶活性降低,可能对发病有作用。慢病毒感染及恶性肿瘤: MND与急性脊髄灰质炎(acute poliomyelitis)均侵犯脊髓前角运动神经元,少数脊髓灰质炎患者后来出现MND,因此,有人推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。但ALS患者CSF、血清及神经组织未发现此病毒或相关抗原及抗体,有些MND患者并发恶性肿瘤,部分患者肿瘤好转时MND症状亦缓解,机制不清。迄今尚无在灵长类动物接种慢病毒成功复制MND模型的报告。近年来提出AIS神经细丝和神经元变性、谷氨酸转运异常及线粒体异常等。二、分类根据病因ALS或ALS综合征可分为两个临床类型:散发型ALS综合征也称经典型ALS综合征,病因不明,我国90%以上为散发型病例。散发型 ALS综合征包括:经典型或Charcot型ALS (肌萎 缩性侧索硬化)、进行性脊肌萎缩(PSMA)、进行性 延髓麻痹(PBP)和原发性侧索硬化(PLS);副肿瘤性ALS综合征;Madras ALS;单肢肌萎缩 (平山病);散发ALS伴NF基因突变和缺失;散发关岛型ALS。遗传型或家族性ALS综合征占ALS的5%~ 10%,包括五种类型:ALSl:常染色体显性遗传,与21号染色体连锁( SOD1基因突变),基因定位于 21q22. 1 ~22.2;ALS2:常染色体隐性遗传,与2号染色体连锁,基因定位于2q33,是儿童或青少年期发病的青年型,见于突尼斯;ALS3:常染色体 显性遗传,与21号染色体和SOD1基因突变无关, 可能位于其他基因位点,成年期发病;ALS4:常 染色体显性遗传青年型,与9号染色体连锁,基因定位于9q34,病程进展缓慢;ALS5:常染色体隐性 遗传,与15号染色体连锁,基因定位15q15.1 ~ 21.1,为青年型,见于突尼斯。此外,家族性关岛型 ALS也称为Mariana型或西太平洋型,1950年发现关岛上居民MND的发病率高于其他地区约100倍,除遗传因素外源性病因也较明显。三、病理病理改变可见皮质脊髓束及皮质延髓束弥漫性变性,皮质脊髓束变性最初发生在脊髓低位节段,逐渐向高位脊髓及脑干发展。大脑皮质运动区锥体细胞 (Betz细胞),脑干下部运动神经核如舌下神经核、迷走神经核、面神经核、副神经核及三叉神经运动核神经元及脊髓前角细胞变性、数目减少或消失,胶质细胞增生,颈髓前角细胞变性显著且早期出现,眼外肌运动核很少受累。尚存的变性细胞深染固缩,胞浆可见脂褐质沉积,星形胶质细胞增生。脊髓前根和脑干 运动神经根轴突变性和继发脱髓鞘,可见轴突侧支芽生,表现为典型失神经性肌萎缩。ALS伴痴呆的神经病理学研究较少,除运动神经元病变之外,可见中央前回及颞叶皮质广泛神经元消失及胶质细胞增生。四、临床表现ALS是MND最常见的类型,大多数在50岁以上发病,其后每10年发病率都增加,30岁前发病者罕见,男女之比约2:1。起病隐袭,缓慢持续进展,偶见亚急性进展。首发症状常见手指活动不灵和力弱,精细操作不准确,随之手部小肌肉如大、小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌显著萎缩,手掌屈肌腱间出现沟凹,双手呈鹰爪形,渐向前臂、上臂及肩胛带肌群发展,萎缩肌群可有粗大肌束颤动。早期体征可见双上肢肌萎缩和肌力减退,远端重于近端,肌张力不高,腱反射亢进和Hoffmann征,如上肢腱反射减低或消失提示颈膨大前角细胞严重受损,双上肢症状可同时或先后相隔数月出现。部分患者肌无力可自上肢近端三角肌、冈上肌和冈下肌开始,导致肩胛下垂、抬肩和举臂无力。下肢僵直、无力、动作不协调及痉挛性轻截瘫等可与上肢症状同时或相继出现,双下肢肌张力增高、膝腱和跟腱反射亢进、持续性髌阵挛及踝阵挛、 Babinski征、剪刀样或痉挛步态等,仍可保持相当肌力,无肌萎缩或较轻。少数病例肌无力、肌萎缩可从下肢起病,渐延及双上肢,甚至可从呼吸肌等躯干肌开始。少数病例肌无力前先有肌痉挛,通常无感觉障碍。随病程延长肌无力和肌萎缩可扩展至躯干及颈部,患者不能转颈、抬头或被迫卧床。延髓麻痹晚期出现,不能饮水及吞咽,需鼻饲饮食,舌肌明显萎 缩,舌体凸凹不平及伸舌困难,眼肌一般不受累。括约肌障碍少见,晚期可出现排尿障碍以及呼吸肌受累、呼吸困难、咳嗽无力等,多死于肺部感染。患者 无意识障碍,少数病例出现痴呆,可有麻木、疼痛等主观感觉异常。五、检查血清肌酸磷酸激酶(CK)活性正常或轻度增高。腰穿压颈试验提示椎管通畅,脑脊液常规、生化检查多正常。脑部CT检查无异常,部分患者MRl检查显示受累脊髓和脑干萎缩变小。神经电生理检查颇有价值。脑电图无异常。 90% ~95%的典型ALS病例临床可确诊,但早期误诊率高达43%,胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌肌 电图及/或单纤维肌电图(SFEMG)检查十分必要。头 颅MRI可显示皮质脊髓束、内囊和大脑脚选择性T2WI高信号,不能用其他神经系统疾病解释;颈部MRl可排除颈椎病。为ALS提供上运动神经元(UMN)受累的客观依据,特别对下运动神经元明显损害掩盖上运动神经元受累体征时更有意义;异常表现为中枢运动传导时间(CMCT)或波形消失。体感诱发电位(SEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)多无异常。SFEMG并非ALS病人的常规检测手段,可用于临床诊断困难者(如同时存在颈、腰椎病);有助于了解神经再生情况;评价病人的预后和疗效;ALS病人SFEMG的主要特点是颤抖(jetter)和阻滞(blocking)增加。分布:应包括三个节段以上神经源性损害,如颈段、胸段、腰骶段和舌肌等;进行性 失神经与慢性失神经共存:自发电位、运动单位电位及大力收缩募集电位改变等;感觉传导速度 (SCV)异常可排除ALS的诊断。常规EMG检查:对ALS有一定诊断价值,下运动神经元变性可呈典型神经源性改变,EMG显示插人电位延长。主动收缩时运动单位电位时限增加,波幅增宽,可记录到巨大动作电位,静止时可见典型不规则纤颤电位,有时可见束颤电位。常规 EMG特点是:单纤维肌电图(single fiber electromyography, SFEMG)测定及特点:节段运动神经传导测定(inching技术):可研究ALS的特点,排除多灶性运动神经病(MMN)。运动诱发电位(MEP)对ALS的诊断意义:磁共振成像对ALS/MND的诊断价值:肌活检有助于诊断,无特异性,早期为神经源性肌萎缩,晚期光镜下与肌源性萎缩不易鉴别。六、诊断ALS是主要影响脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的进行性神经变性病。根据中年后隐袭起病,缓慢进行性加重,上、下运动神经元受累表现如肢体远端肌无力、肌萎缩及肌束震颤,腱反射亢进(或减退)和病理征,无感觉障碍等,EMG可见典型神经源性改变。病程早期临床表现多样及缺乏特异性诊断标记物,使临床确诊困难。西班牙El Escorial会议(1994)的ALS诊断标准(表 3-19-2):美国弗吉尼亚Airlie House (1998)的ALS诊断标准:是运动神经元病神经研究委员会世界联盟对 El Escorial诊断标准的修改。ALS的诊断标准包括:可由其他疾病电生理和病理证据解释的下运动神经元和/或上运动神经元变性体征;其他疾病的神经影像证据可解释的临床和电生理特征。临床、电生理或神经病理的下运动神经元变性证据;临床检査证实上运动神经元变性;通过病史或检查发现在一个区域内或从一个区域到另一个区域逐渐进展的症状。必须有的:同时不应有的:ALS的临床诊断研究:病史、体检和神经系统检査须在中枢神经系统4个区域(脑干、颈、 胸、腰骶髓)査出上、下运动神经元损伤的临床证据,根据临床提示作神经电生理、神经影像学和临床实验室等检査,除外其他疾病。临床确诊的 ALS (clinical definite ALS):仅根据临床证据确定全身4个区域(脑、颈、胸、腰骶 神经支配区)中有3个区域存在上、下运动神经元症状和体征。临床拟诊的 ALS (clinical probable ALS):仅根据临床证据确定至少有2个区域上、下运动神经元症状和体征。实验室支持拟诊的ALS (laboratory supported ALS):仅1个区域有上运动神经元和下运动神经元损伤的临床体征,或1个区域仅存在上运动神经元体 征而至少两个肢体存在下运动神经元损伤体征的肌电 图(EMG)诊断标准,并通过神经影像学和临床实验室检査除外其他疾病。临床可疑的 ALS ( clinical suspected ALS ): 仅1个区域同时出现上运动神经元和下运动神经元损伤体征,或2个以上区域仅出现上运动神经元损伤体征;或先于上运动神经元出现下运动神经元损伤体 征,但不能通过临床资料结合神经电生理、影像学或实验室检查证实临床拟诊或实验室支持的ALS诊断。 必须除外其他疾病。ALS的电生理诊断:临床诊断ALS病人需电生理检查:在临床损害区域确定下运动神经元功 能障碍;在临床未发现损害区域检测下运动神经元功能障碍的电生理证据除外其他病理生理学过程。ALS的神经影像学检查:除外貌似散发性ALS,其他可引起上运动神经元和/或下运动神经元损害体征的疾病。ALS的神经病理学研究:生存病人肌活检可支持或除外散发性ALS。七、鉴别诊断疾病早期或不典型ALS应注意与下列疾病鉴别:颈椎病脊髓型:也称颈椎病性脊髓病(cervical spondylatic myelopathy),系颈椎骨质增生及椎间盘退行性病变导致的脊髄压迫性损伤,发病年龄与 MND相似,呈慢性进行性病程,临床表现颇为相似, 有时与ALS难于鉴别。颈椎病的肌萎缩通常局限于上肢,多见手肌萎缩,不像ALS那样广泛,常伴上 肢或肩部疼痛及感觉减退、循环障碍等,偶可出现括 约肌功能障碍,肌束震顫少见,一般不出现延髓麻痹 症状。颈椎X平片、CT或MRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄及椎间盘变性等。ALS胸锁乳突肌肌电图的阳性率高达94%。多灶性运动神经病(MMN):是慢性进展的区域性下运动神经元损害,肌无力呈不对称分布,以上肢为主,不伴锥体束受损表现,感觉障碍罕见,伴 多灶性运动传导阻滞(MCBs)和纤颤波,血清单克隆或多克隆抗神经节苷脂 GMl 抗体滴度升高,免疫球蛋白静脉注射疗效较好。MMN—旦出现肌萎缩恢 复较差。MMN 与进行性脊肌萎缩(PSMA)的临床症状相似,发病机制及预后完全不同,inching技术是重要的鉴别丰段。脊髓性肌萎缩症(SMA):较常见,是遗传性疾病,可资鉴别。脊髓空洞症:可出现双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髄麻痹等,临床进展极慢,常合并其他畸形,有节段性对称或不对称分离性痛温觉 缺失、触觉保存,上肢肌萎缩不伴腱反射亢进,MRI可见脊髓空洞形成。良性肌束震颤:正常人也可见广泛粗大的肌束震颤,无肌无力和肌萎缩等,肌电图无失神经变化。多发性硬化:常以下肢强直性无力起病,ALS 应注意与MS的鉴别,MS可有既往发作史,视物模糊、复视、足部感觉异常、振动觉减退和小脑症状等,可资鉴别。颈髄肿瘤:出现四肢腱反射亢进、病理反射或双上肢肌萎缩等,伴神经根痛、传导束型感觉障碍及椎管阻塞等表现,颈髓MRI可确诊。八、治疗MND是慢性致残性神经变性疾病,目前尚无有效疗法,以对症和支持治疗为主,保证足够的营养,改善全身状况。FDA批准的新药力鲁唑(riluzole)可能通过 减少中枢神经系统内谷氨酸的释放,减低兴奋毒性作 用,推迟发生呼吸功能障碍的时间及延长存活期,但不能改善运动功能和肌力。适用于轻、中症患者,价格昂贵。成人剂量50mg 口服,2次/日。副作用有乏力、恶心、体重减轻和转氨酶增高等。经验性使用维生素E治疗对许多ALS患者有益,各种神经生长因子治疗试验正在进行中,干细胞治疗ALS的实验和临床研究处于探索阶段。对症治疗如流涎多可给予抗胆碱能药东莨菪碱、阿托品和安坦等;肌痉挛可用安定、氯苯氨丁酸 (beclofen),氯唑沙宗等;应积极预防肺部感染。支架或扶车可提高患者的运动能力,被动运动和物理疗法可防止关节固定和肢体挛缩。支持治疗可保证患者的营养和改善全身状况,严重吞咽困难需给予半流食,经胃管鼻饲或经皮胃造 瘘术摄入营养和水分。患者出现呼吸困难时,呼吸支 持可延长患者的生命,症状较轻的患者可用经口或鼻 正压通气缓解髙碳酸血症和低氧血症,晚期严重呼吸 困难者需气管切开维持通气。新近发明的可产生人工 咳嗽的呼吸装置对患者非常有益,可有效清理呼吸 道,防止发生吸入性肺炎。九、预后本病患者最终多死于呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染,生存期短者数月,长者可达10余年,一般2 ~ 5年内死亡,约20%的病人可生存5年。当代著名理论物理 学家、《时间简史》作者、曾提出著名的宇宙”黑洞“理论的英国剑桥大学教授斯蒂芬霍金(1942—),21岁罹患ALS,迄今已奇迹般地生活了60余个春秋。
亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12神经病,是由于维生素B12缺乏所致。多见于40岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征,并常伴以恶性贫血和无胃酸。一、病因及发病机制病因:近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊乱,可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体,胃黏膜淋巴细胞浸润,影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性胃炎患者中,抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切。消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏。有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降。先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱,均可影响维生素B12的代谢过程。亦有报道母乳喂养的婴儿,由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。发病机制:维生素B12因分子中含钴,因而又称钴胺素。食物中的B12需结合在蛋白质上,在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶,使其与蛋白质分开,然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor,IF)结合,在回肠远端吸收,通过回肠黏膜时,维生素B12与IF解离,同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合,形成B12-T(Ⅱ)复合物。该复合物经血液运输,可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5’-脱氧腺腺苷钴腺苷钴胺素,前者可以转化为后二者,多储存在肝中。甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应,生成蛋氨酸和四氢叶酸。5’-脱氧腺腺苷钴腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA。维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也受影响,支链脂肪酸合成增加,神经髓鞘的正常合成转化受到干扰,正常细胞膜的结构可能被破坏,神经髓鞘出现变性退化,此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶,methionine synthetase)失活,使蛋氨酸生物合成减少所致。病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓受损最早也最严重,越向颈段病损越轻,上颈段脊髓只有后索受到损害,特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区,并向周围扩展,以后累及侧索,严重者除皮质不受损外,白质包括后索、锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀,断裂而脱失,然后轴突随之变性。以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘,并且动物实验也有同样的发现,现已证明B12缺乏可造成轴突变性。早期治疗可获得完全恢复者,说明病变可停止在一定阶段,此时轴突可能仅小部分受损,至于髓鞘已经脱失是否又能再生,尚无定论。在病变过程中,可有星形胶质细胞反应。急性期星形细胞体轻度肿胀,突起变厚,数目增多;慢性发展者,先在受损早的区域胶质纤维增生,而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶,可见于冠状放射,但不损害内囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见相似。此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。早期的研究提示有节段性脱髓鞘,较近期的报道则认为主要是轴突变性。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。有恶性贫血时,骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血,出现带核红细胞。二、流行病学目前尚未查到权威、全面的发病率统计学资料。男女均可累及。有文献报道20~70岁均可患病。SCD在国外通常与恶性贫血伴发,我国多为散发病例。三、临床表现男女均可累及。一般中年后起病(40~60岁)。病情逐渐加重。主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现,也可有视神经损害。可有精神症状和脑部症状,但较少。最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常,尤以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干,在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进和锥体束征阳性。后索变性时,下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调,肢体动作笨拙,步态不稳,容易跌倒,闭目或在黑暗行走时更为明显,肌张力和腱反射减退或消失。晚期有括约肌症状。周围神经变性时,产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失,腓肠肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。脑神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失明外,一般不受影响。约5%患者有视神经损害。少数患者出现猜疑、妄想、躁狂,后期有嗜睡、谵妄、痴呆、Korsakoff综合征,或严重情绪低落,甚至出现忧郁等精神症状。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有轻度或严重的贫血,偶尔周围血象正常,但骨髓中有恶性贫血的表现。可有轻微的舌炎,心慌、头昏、双下肢乏力和轻度水肿。有胃肠道疾病伴发时,有食欲减退、便秘或腹泻等。早期进行治疗者,神经症状大多恢复。肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。四、并发症随维生素B12缺乏程度不同,以及患者自身的免疫学发病基础不同,病情轻重亦不同,故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现。亦可看作是本病的并发症。五、检查实验室检查:血象和骨髓象:贫血大多较严重,属大细胞正色素性贫血。MCV增高,MCHC正常,中性粒细胞分叶核过多,骨髓红细胞增生显著,有巨幼红细胞,粒∶红比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。胃液分析:进行快速组胺试验,做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体。Schiling试验:口服放射性核素57Co标记的维生素B12,测定其在尿、便中的含量,对确定维生素B12缺乏的原因很有意义,是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为62%~82%,尿排量为7%~10%。血清维生素B12测定:正常含量为140~900ng/L。当低于100ng/L时,有诊断意义。尿甲基丙二酸测定:由于维生素B12缺乏,甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故测定尿中甲基丙二酸,可进一步支持该病诊断。目前尚缺乏简便准确的测定方法。脑脊液检查无异常。其他辅助检查:脊髓CT、MRI检查 损害区域可显示髓鞘肿胀,断裂而脱失征候。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。六、诊断中年发病,亚急性或慢性病程,有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状,智能减退,周围神经及视神经损害,血清维生素B12水平低,胃吸收不良及贫血的改变,结合Schilling试验及其他辅助检查,一般不难作出诊断。但疾病早期,尤其是神经症状早于贫血出现时,诊断有一定困难。七、鉴别诊断需注意与以下疾病鉴别:脊髓压迫症:早期可单纯出现神经根刺激症状,并持续较长时间,感觉障碍呈上行性发展。一般从一侧开始,脊髓后索、侧索均可受累。表现为Brown-Sequard综合征,后期呈横贯性损害,有括约肌功能障碍,无脑及视神经损害。脑脊液蛋白升高,脊髓MRI造影有助确诊。常见病因有髓内、外肿瘤、颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。多发性硬化:起病急,有明显的缓解与复发交替出现的病史。首发症状多为视力减退或复视。眼球震颤,小脑征,锥体束征,后索功能障碍,无对称性周围神经损害的表现,脑脊液检查,诱发电位,头颅CT和MRI均有助于诊断。周围神经病:中毒、炎症、营养缺乏、血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍,类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害。但一般无后索或侧索的改变,无维生素B12缺乏,结合病史,不难鉴别。脊髓痨:脊髓后根及后索受累,出现变性萎缩。阿-罗瞳孔是较具典型的体征。结合患者有冶游史,梅毒血清学阳性可以鉴别。八、治疗严重者不经治疗神经系统症状会持续加重,甚至死亡。充分治疗后,贫血症状一般在数天或数周内明显改善,神经系统功能的改善较为缓慢。一般2个月可见有提高。治疗时采用维生素B12 500~1000μg每天或隔天肌内注射1次,连续2周,以后改为100~200μg每天肌内注射1次或每周2~3次,3个月后小剂量维持,部分患者须终身用药。不能耐受肌注者,可口服用药。此外,需加强营养补充维生素B1、维生素C及其他神经营养药。除药物治疗外,对受累肢体应加强功能锻炼,进行理疗和康复治疗,对易患者应及时消除易患因素或进行预防性治疗。九、预后早期进行治疗者,神经症状大多恢复。在发病3个月内进行充分治疗,常可获得完全恢复,病程后期则疗效甚差,肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。故早期诊断,早期治疗对该病预后极为重要。
脑性瘫痪(cerebral palsy)是指婴儿出生前到出生后一个月内,由于各种原因导致的非进行性脑损害综合征,主要表现为先天性运动障碍及姿势异常,包括痉挛性双侧瘫、手足徐动等锥体系与锥体外系症状,可伴有不同程度的智力低下、语言障碍及癫痫发作等。一、病因及发病机制脑性瘫痪的病因复杂,包括遗传性和获得性。后者又分为出生前、围产期和出生后病因等,许多患儿找不到明确的病因。我国脑性瘫痪多发生于早产、出生体重低、产时缺氧窒息及产后黄疸的婴儿。出生前病因:包括胚胎期脑发育畸形,孕妇妊娠期间重症感染(特别是病毒感染)、严重营养缺乏、外伤、妊娠毒血症、糖尿病及放射线照射等,影响了胎儿脑发育而致永久性脑损害。围生期病因:早产是脑性瘫痪的确定病因;分娩时间过长、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘致胎儿脑缺氧;产伤、急产、难产、出血性疾病所致的颅内出血;母子血型不合或其他原因引起的新生儿高胆红素血症所致的核黄疸等均可引起本病。出生后病因:包括中枢神经系统感染、中毒、头部外伤、严重窒息、心跳停止、持续惊厥、颅内出血及原因不明的急性脑病等。遗传性因素:一些脑瘫患儿可有家族性遗传病史。父母近亲结婚以及在家族中出现脑瘫、智力障碍或先天性畸形者,幼儿发生脑瘫的几率增高。人体正常肌张力调节及姿势反射的维持有赖于皮质下行纤维抑制作用与周围,Ia类传入纤维易化作用的动态平衡,当脑发育异常使皮质下行纤维束受损时,下行抑制作用必然减弱,周围传人纤维的兴奋作用相对增强,可出现痉挛性运动障碍和姿势异常。感知能力如视、听力受损加重患儿的智力发育低下;基底节受损可导致手足徐动症;小脑损害可发生共济失调等。二、流行病学本病发病率高,国际上脑性瘫痪的发病率为1‰~5‰,我国脑性瘫痪的发病率为1.8‰~4‰。三、分类脑性瘫痪的病因、病理和症状表现复杂多变,临床分类方法繁多。根据病因、病理可分为:早产儿基质(室管膜下)出血[matrix (subependymal)hemorrhage in premature infants]:是大脑半球monro孔水平尾状核附近部位出血,位于室管膜下细胞生发基质中,常累及双侧且不对称。常见于胎龄20~35周的低体重早产儿,生后数日迅速出现脑功能障碍,呼吸窘迫,伴发绀、吸吮不能,可见囟门膨出及血性脑脊液,常于数日内死亡。脑性痉挛性双侧瘫(Little病):Little(1862)提出缺氧一缺血性脑病的概念,后称Little病。脑性瘫痪包括截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫和假性球麻痹等类型。其中,双侧瘫是指下肢较重的四肢瘫。进展性运动异常:可以包括婴儿偏瘫、截瘫和四肢瘫,先天性和后天性锥体外系综合征,先天性共济失调,先天性弛缓性瘫痪,先天性延髓麻痹等类型。按肌紧张、运动姿势异常症状可分为:痉挛型:最多见;强直型;手足徐动型;共济失调型;震颤型;肌张力低下型;混合型;无法分类型。四、病理脑性瘫痪的脑损害可广泛累及大脑及小脑,以弥漫性大脑皮质发育不良或萎缩性脑叶硬化常见,皮质和基底节有分散的大理石样病灶瘢痕;其次为局限性病变,包括局限性白质硬化和巨大脑穿通畸形。不论何种病因,三分之一病例肉眼可见脑回变窄、脑沟增宽等畸形;三分之二病例显微镜下可见皮质各层次的神经细胞退行性变、神经细胞数目减少、白质萎缩、部分中枢结构胶质细胞增生等结构异常。病理改变可分为两类:一是出血性损害,如室管膜下出血或脑室内出血,多见于妊娠不足32周的未成熟胎儿,可能因为此期脑血流量相对较大,血管发育不完善所致;二是缺血性损害,如脑白质软化、皮质萎缩或萎缩性脑叶硬化等,多见于缺氧窒息的婴儿。五、临床表现病因繁多,临床表现各异。多数病例在出生数月后家人试图扶起时才发现异常。严重者出生后数日内即可出现吸吮困难、角弓反张、肌肉强直等症状。脑性瘫痪的临床表现是运动障碍,主要为锥体系统损伤所致,可并发小脑、脑干以及脊髓等损伤。表现为不同程度的瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等。患儿可伴有癫痫发作、视力障碍、听力障碍、行为异常及认知功能异常等。这些症状体征随着年龄的增长可能会有所改善是脑性瘫痪的临床特点。痉挛型:是脑瘫中最常见和最典型的类型,约占脑瘫患儿的60%~70%。包括截瘫型、四肢瘫型、偏瘫型和双侧瘫型。多数为大脑皮质运动区和锥体束受损所致。主要表现为肢体的异常痉挛,患儿起立行走时迈步呈划弧状(剪刀步态),足部屈曲内收,足跟不能着地,可见尖足及足内翻或外翻,膝关节、髋关节屈曲挛缩等;上肢可呈拇指内收、指关节屈曲、前臂旋前、肘屈曲等异常体位。严重者四肢强直,关节挛缩变形。常伴有智能、情绪、语言障碍和癫痫等。牵张反射亢进是痉挛型的特点,临床检查为锥体束征。强直型:四肢呈僵硬状态,牵张反射呈特殊亢进,做被动运动时四肢屈伸均有抵抗,常伴有智能、情绪、语言等障碍以及斜视、流涎等。此型实际上是严重的痉挛型之表现。手足徐动症:又称不随意运动型,约占脑性瘫痪的20%。表现为难以用意志控制的四肢、躯干或颜面舞蹈样和徐动样的不随意运动,发声器官受累时常伴有言语障碍。病变多位于基底节、小脑齿状核等锥体外系,常见于有新生儿窒息、核黄疽者。共济失调型:约占脑性瘫痪的5%。以小脑功能障碍为主要特点,表现为眼球震颤、肌张力低下、肌肉收缩不协调、步态不稳等,走路时躯干不稳伴头部略有节律的运动(蹒跚步态)。可伴有先天性白内障、智能障碍以及感觉异常等口。震颤型:此型较少见,在手足徐动型患儿中偶可存在。弛缓型:又称肌张力低下型,是指随意运动、不随意运动均缺乏的重症患者。表现为躯干和四肢肌张力明显低下,关节活动幅度过大,运动障碍严重,不能竖颈和维持直立体位等,常伴有智力和语言障碍。混合型:脑性瘫痪各型的典型症状混同存在者,称为混合型。多为痉挛型和不随意运动症状混合,或者三种不同类型的特征症状混同导致的脑性瘫痪。六、检查头颅MRI、CT检查可以了解脑瘫患儿颅内有无结构异常。脑电图对确定患儿是否有合并癫痫及合并癫痫的风险具有特殊意义;脑诱发电位可发现幼儿的视听功能异常。这些检查有助于明确病因,提供确诊依据,判断预后和指导治疗。七、诊断目前尚缺乏特异性的诊断指标,主要依靠临床症状、体征。我国(1988)小儿脑性瘫痪会议拟定的诊断标准是:婴儿期出现中枢性瘫痪;伴有智力低下、言语障碍、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常;需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。有以下情况应高度警惕脑性瘫痪发生的可能:早产儿、出生时低体重儿、出生时及新生儿期严重缺氧、惊厥、颅内出血及核黄疸等;精神发育迟滞、情绪不稳和易惊恐等;运动发育迟缓,有肢体及躯干肌张力增高和痉挛的典型表现;锥体外系症状伴双侧耳聋及上视麻痹。八、鉴别诊断在鉴别诊断方面应注意与以下疾病鉴别:遗传性痉挛性截瘫:本病多有家族史,儿童期起病,缓慢进展,双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征、可有弓形足畸形,无智能障碍;共济失调毛细血管扩张症:又称Louis-Barr综合征,常染色体隐性遗传,呈进行性病程。除共济失调、锥体外系症状外,可有眼结膜毛细血管扩张,甲胎蛋白显著升高等特异性表现;小脑退行性病变:共济运动障碍的表现随年龄增长而加剧可帮助鉴别;婴儿肌营养不良:可有进行性肌萎缩和肌无力,进行性肌萎缩伴舌体肥大、肝脾增大应考虑糖原贮积病。九、治疗脑性瘫痪迄今尚无特别有效的疗法。目前可采取物理疗法、康复训练、药物治疗和手术治疗等降低痉挛肌肉的肌张力、改善运动功能。智力正常的患儿通常预后较好。频繁癫痫发作可因脑缺氧而使智力障碍加重,预后较差。物理疗法和康复训练家庭教育:包括正确的卧姿、抱姿、运动训练、头部稳定性、翻身、坐位、爬行、跪立、站立、行走、语言等训练。特殊教育:在特殊学校、福利院、康复机构中,对不能适应正常学校教学环境的脑瘫儿童进行特殊的教育康复形式,将医疗、康复、教育、抚养等融于一体。引导式教育:是一种集体的、游戏式的综合康复方法,患儿通过认识和感觉交流的方式,接受到日常生活中的各种刺激,逐渐形成功能性动作与运动。感觉整合训练:是指人体器官各部分将感觉信息组合起来,经大脑的整合作用,对身体内外知觉做出反应。音乐治疗:可以提高患儿的四肢协调能力、语言表达能力以及对学习的兴趣和积极性。一般治疗:加强患儿的护理,注意营养及卫生状况。对患儿现有能力进行鉴定,制定康复治疗方案并积极训练,使其达到最大程度的功能改善。对言语障碍及智能不全者加强语言和文体音乐训练,提高智能;进行理疗、体疗、按摩以改善和提高患肢的运动功能。教育康复:是脑瘫患儿生活自理的基础。方法主要有下列5种:药物治疗:疗效有限,不良反应大。主要应用对症治疗的药物,如癫痫发作者可根据不同类型给予相应恰当的抗癫痫药物;下肢痉挛影响活动者可试用苯海索、巴氯芬等肌肉松弛药物降低肌张力等。还可应用促进脑代谢的脑神经细胞营养药物,以利于患儿神经功能的恢复。手术治疗选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR):其治疗机制为选择性切断肌梭传人神经Ia纤维,阻断脊髓反射环路解除肌痉挛且不再复发.而肌张力的降低并不影响运动功能。手术最佳年龄为2~6岁,以痉挛性脑瘫、智力接近正常、肌张力在3级以上,并保持一定的肌力和运动功能者为宜。手足徐动型及共济失调型不宜行此手术。术后坚持康复训练是治疗成功的基本条件。蛛网膜下腔持续注入巴氯芬(continuous intrathecal baclofen infusion,CIBI):用于治疗痉挛性脑瘫。其机制为巴氯芬与脊髓灰质细胞的GABA-B受体结合,阻止兴奋性神经递质的释放,从而减少运动神经释放兴奋性冲动,抑制脊髓反射,消除肌痉挛。对不宜或不接受SPR手术者可应用CIBI治疗。矫形外科手术:对于因关节囊挛缩而出现的不易改变的关节畸形及肢体痉挛,经长期治疗运动能力改善不大者可行肌腱切开、移植或延长等矫形手术,以恢复肌力平衡、松解痉挛软组织和稳定关节。
闭锁综合征:又称闭锁状态或去传出状态,是脑桥基底部病变导致的临床综合征。临床特点:1.患者不能讲话,四肢瘫痪,脑桥以下的脑神经瘫痪,表现双侧完全性面、舌瘫,表情缺失,吞咽反射消失,仅眼球垂直活动和辐辏保存。2.患者意识清醒,语言理解无障碍,可用眼球上下运动示意。由于患者不能讲话,身体不能动,易被误诊为昏迷。3.脑电图正常或轻度慢波改变,可与意识障碍鉴别。临床意义 闭锁综合征主要见于:1.脑干血管性病变(多为脑桥腹侧梗死或出血)2.脑桥损伤、脱髓鞘改变、炎症和肿瘤。
脑水肿(cerebral odema)是脑实质液体增多或脑组织内液体异常积聚导致脑容积增多,超过生理调节限度时可导致颅内压增高。颅内高压影响脑血液循环及代谢,又加重脑水肿,两者互为因果,造成恶性循环。脑水肿并非独立疾病,而是脑组织对各种伤害刺激的非特异性反应,与血脑屏障通透性障碍有关,是颅内高压的主要原因。根据发病机制,临床上将脑水肿分为5类。病因和发病机制如下:1.血管源性脑水肿 特点是细胞外间隙和白质水肿,临床最常见。 1)病因:颅脑损伤、缺氧、缺血、恶性肿瘤。 2)发病机制:病变使血液循环液体静力压>组织间隙液体压力,水外渗引起细胞外水肿。血脑屏障功能障碍和脑组织毛细血管通透性增加,导致血浆成分与水外溢至细胞外间隙。多种递质如儿茶酚胺、肾上腺素、5-羟色胺等在其中起到关键作用。2.细胞毒性脑水肿 特点是细胞内水肿。 1)病因:脑缺血、缺氧和中毒等泵能源ATP耗竭。 2)发病机制:脑组织能量代谢障碍、酸中毒和自由基反应,使细胞膜结构受损、转运功能障碍和通透性增加,水分大量聚集于细胞内。细胞毒性水肿时所有脑神经元、胶质细胞和血管内皮细胞均肿胀,细胞外组织间隙变小。3.间质性水肿 特点是间质性脑细胞外水肿或脑积水性脑水肿。1)病因:脑缺血、缺氧和中毒等泵能源ATP耗竭。2)发病机制:脑积水时脑室管膜结构发生改变,通透性增加,脑脊液不能通过蛛网膜颗粒再吸收,经脑室溢出至脑质周围白质,引起间质性脑细胞外水肿。临床见于各种交通性及非交通性脑水肿。4.渗透性脑水肿 特点是水肿液主要积聚于神经胶质细胞。1)病因:常见于急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综合征等。2)发病机制:当细胞外液渗透压降低时水分因渗透压差进入细胞内,灰质与白质均水肿,白质明显。5.混合性水肿 上诉多种类型脑水肿在脑病晚期,心肾功能不全,营养不良等引起全身性水肿时可并存。
肌电图(electromyography,EMG)是记录神经肌肉的生物电活动,判定神经肌肉的功能状态,用于神经肌肉疾病诊断的检查方法。狭义是指同心圆针电极插入肌肉记录的肌肉静息状态和不同程度收缩状态下电活动。广义是指纪录肌肉在静息状态、随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术,包括神经传导速度、重复神经电刺激、单纤维肌电图及巨肌电图。临床意义 正常肌纤维受神经支配,许多病理过程使神经支配不同程度受损,表现部分性和完全性失神经支配,出现各种异常EMG,肌纤维本身变性也可出现异常EMG。 EMG检查的临床意义是诊断和鉴别神经源性与肌源性疾病,神经肌肉接头病变,发现亚临床的或易被忽略的病灶,如早起运动神经元病、深部肌萎缩、肥胖儿童肌萎缩,并对病变节段进行定位诊断。
脑出血急性期血压显著升高时,适当降压是防止继续出血的重要措施。脑出血急性期高血压一方面反映原有高血压程度,另一方面是颅高压情况下维持正常脑血流量的脑血管自动调节机制。因此,脑出血急性期高血压的处理原则是: 1.强调适当降压,若血压降为正常可有以下风险: 1)慢性高血压患者已适应高血压水平,过度降压破坏脑血管自动调节机制,可导致低灌注或脑梗死。 2)动脉粥样硬化患者可有脑血管局部狭窄,过度降压可使血流量明显减少。 2.急性脑出血时颅内压增高和脑水肿可加剧高血压,应先用脱水剂,如血压仍不下降说明血压升高可能与高颅压无关,再选用降压药。 3.降压药宜缓慢,防止个体对降压药异常敏感。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)指出,脑卒中后血压应控制在160/100mmHg。
中枢性高热是脑卒中较常见的危重症之一,主要是因丘脑下部散热中枢受损引起。多见于丘脑、脑干和脑室出血,以及脑干梗死,也常见于脑疝,常为脑卒中的中线症状。1.脑卒中的中枢性高热临床特点:1)高热持续39-40摄氏度,躯干皮温高而肢体温度不高,不出汗。2)解热镇痛剂不能降温。3)无寒战和不伴其他感染中毒征象,无感染的血象改变。4)中枢性高热常伴其他丘脑下部症状,如应激性溃疡、血糖升高和蛋白尿。2.脑卒中的中枢性高热处理1)病因治疗:积极治疗脑卒中,处理脑疝等。2)对症治疗:·物理降温。·多巴胺受体激动剂:如溴隐亭3.75-15mg/d,分次口服,适当补充二价铁离子,与溴隐亭合用有助于降低高热,因二价铁离子是多巴胺合成过程中络氨酸羟化酶的辅助因子。·硝苯呋海因:0.8-2.5mg/kg,肌注或静注,q6-12h,缓解后改为100mg肌注,隔日一次,维持数日。
脑卒中后肩手综合征是脑出血或脑梗死后患者出现患侧上肢肩胛带和手关节疼痛,活动受限及血管运动改变,晚期皮肤和肌肉明显萎缩等。多见于病后3个月内(80%),病后2-16周尤多,少数见于4-7个月。1.发病机制:不明。认为与自主神经系统功能异常,与间脑及额、顶、颞及边缘皮质病变密切相关,瘫肢未注意保暖和运动不充分亦是重要原因。医生宜警惕和指导患者预防其发生。2.临床表现1)首发症状多为偏瘫侧肩周疼痛及运动受限,患侧上肢抬举、外展及外旋明显受限,被动活动引发剧痛,颇似肩关节周围炎(老年肩)。2)继之手背及手指肿胀,皮色发红,发绀,偶有苍白,皮温高,手指呈伸直位,屈曲受限,被动活动可有剧痛。3)晚期手及肩周皮肤和肌肉逐渐萎缩,关节挛缩。3.本病与肩周炎的鉴别 肩周炎仅引起肩周疼痛及活动受限,患肢抬举、外展及外旋受限,不引起腕及手指活动受限和疼痛、手部肿胀、皮色及皮温改变、手肌萎缩等。4.治疗 关键是早期诊断与治疗。1)醋酸泼尼松龙:肱二头肌肌腱、冈下肌肌腱局部注射,每周一次;亦可用泼尼龙、维生素B12、曲马朵合剂局部注射。2)2%奴夫卡因做患侧星状神经节封闭。3)2%奴夫卡因25ml加5%葡萄糖液500ml静点,1次/日,一疗程连用10d。4)可应用按摩、理疗及体疗等。